微循环是微动脉和微静脉之间的血液循环，基本功能是进行血液与组织液间的物质交换，正常情况下，微循环的血流量与组织器官的代谢水平相适应，保证各组织器官的血液灌注量并调节回心血量。微循环与组织器官的功能密切相关。
肝脏的微循环是指以肝窦为中心，门静脉与肝动脉终末支经肝窦至细小肝静脉(中央静脉)间的血液循环[1]。肝脏的生物合成、代谢、解毒和宿主防御等复杂功能都紧密依赖于健全的微循环[1]。肝脏微循环障碍直接影响肝脏的生理功能。
肝脏微循环是很丰富的，肝脏血流正常为1500ml/min，占心输出量的1/4，3/4来自门脉，1/4来自肝动脉[2-3]，此部分为入肝血流或全肝血流，称为物理性肝血流。正常肝脏微循环内血流较快。血流通过肝小叶的平均运输时间约8.4秒。肝脏是对血流和氧供最敏感的器官之一，虽受营养血管（肝动脉）与功能血管（门静脉）的双重血供，肝小叶对血流的改变仍很敏感。急性肝炎，肝脏血容量和血流速度比正常人减少了50%以上[4]。慢性肝病时，因肝脏微血管系统结构发生改变，造成肝脏微循环障碍，可以表现为肝窦直径缩小、阻力增大，从而使得血液流动减慢甚至流量减少，导致门静脉压增高，出现一类症状体征[1]。
什么是肝脏微循环障碍呢？
当各类致病物如乙肝病毒、酒精等各种致病因子长期刺激肝脏，导致巨噬细胞激活，释放细胞因子，肝星状细胞激活，活化增殖，合成细胞外基质、导致纤维组织增生等微观结构改变称为微循环障碍。
研究表明，微循环障碍是慢性肝病重要的发病机制之一，贯穿在疾病发展过程的始终。改善肝脏微循环，有利于肝脏功能的恢复，有利于防止和延缓肝纤维化和肝硬化的形成。所以如果能直接反映肝脏微循环障碍的指标也是可以反映肝脏功能的。
不同的肝脏疾病微循环障碍的表现有所不同：
急性肝损伤
急性炎症下会出现肝细胞点状坏死和汇管区炎症，逐步出现桥接坏死和炎性浸润。
肝硬化
出现纤维化增生，假小叶形成，门静脉阻力升高，肝内外动静脉分流，使肝血流循环障碍，降低了有效肝血流量，可再继发肝细胞变性、坏死，形成恶性循环；另一方面，由于肝血窦毛细血管化已经形成，内皮细胞失窗孔化，连续基底膜的形成，使肝血窦与窦周隙的物质交换受阻，致使经肝代谢和转化的物质过门而不入。
慢加急性肝衰竭
在慢性肝病的基础上，病情迅速加重导致肝衰竭时，大量的肝细胞肿胀坏死，肝血窦及血管腔狭窄，淤血，微血栓形成，纤维蛋白沉积，纤维组织增生，导致肝脏出现微循环障碍，出现临时性有效肝血流量降低，而有效肝血流的减少，又进一步加重肝功能衰竭。
肝切除术后
手术直接导致肝内脉管结构损伤，微循环结构发生了变化，肝切除术的多种损伤因素手术创伤、输血、麻醉、疼痛、感染、焦虑等可引起促炎因子过度释放，致机体处于促炎状态，引起局部和全身炎症反应。围术期炎症损伤血管内皮细胞并造成血管内皮功能紊乱，导致凝血机制失调及局部组织低灌注，加剧微循环障碍[5]。
《肝衰竭诊治指南(2012年版)》提到：各类慢性肝病患者皆存在不同程度的肝脏微循环障碍，由于血粘度升高、血流减慢，必然影响微循环的血流灌注及氧供，血液难以进出肝脏，无法保证对肝细胞的营养供应，导致肝细胞进一步损害，造成恶性循环。胃肠道吸收的营养成分难以进入肝脏，消化不良；吸收在血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触，无法有效发挥药物疗效；代谢废物难以排出肝脏，成为毒素，滞留于肝脏，导致肝细胞损伤，而加快肝病进展[6]。现代研究已经证实，病毒性肝炎的微循环障碍还能延缓病毒的清除和增强肝脏细胞的免疫损伤[1]。
肝脏微循环的观察方法有很多，比如超声多普勒、激光多普勒、吲哚菁绿（ICG）微血管造影等，其中吲哚菁绿(ICG)微血管造影利用ICG的吸收光谱和激发光谱均属近红外光，穿透能力强，通过近红外荧光成像仪，观察ICG荧光强度变化，了解血管分布及血液循环。因ICG安全、测定容易、只通过肝脏清除等优点，ICG微血管造影已经广泛用于眼部血管及临床的烧伤创面深度判读和移植皮瓣的微循环观察[6]。
肝脏微循环的评估指标有肝血流量、肝泡的灌注率等。其中肝血流量应用指示剂稀释技术就可以得到。指示剂稀释法也是一种应用较为广泛的血流动力学参数的测定方法，其原理为FICK定律，测定只通过肝脏清除的指示剂的清除率就能推算出肝血流，即肝脏对指示剂不可逆地从血循环中的清除率等于肝血流量乘以肝对该指示剂的清除率。目前临床常用的指示剂为吲哚菁绿（ICG）[7]。
Km=（HBF*ER/100）/BV，EHBF= BV*Km= HBF*ER/100【Km：血浆消失率；HBF：肝血流量；ER：ICG肝去除率=（动脉血中的ICG浓度-肝静脉血中的ICG浓度）/动脉血中ICG浓度*100（%）；BV：循环血容量；EHBF：有效肝血流量】[8]
HBF与EHBF到底有什么区别呢
HBF为肝血流量，入肝（总肝）血流，反应的是物理性的进入肝脏的血流量。
EHBF是有效肝血流，指与肝细胞接触并进行物质交换、发挥代谢功能的肝脏血流量。反映肝脏血流灌注和细胞代谢状况，即反映功能性肝血流，是临床评价微循环障碍程度的重要指标。EHBF是肝脏缺血的替代标志物，因此它可能是间接估计肝细胞损伤程度和评估肝脏功能储备的有效工具[8]。
可以通过“步行街理论”来进行形象化描述：
一条步行街有很多商铺，经过步行街的所有客流量可以比作全肝血流，走进各店铺完成购物的顾客可以比作有效肝血流，有过门而不入的顾客比作无效肝血流，有效肝血流≈全肝血流-无效肝血流。如下图[9]：
在肝硬化条件下，由于肝脏微循环结构改变和侧支循环的建立，肝内外存在动静脉分流，肝脏的有效血流量远低于肝总血流量。
目前临床唯一能评估患者微循环障碍程度，同时可以反映肝脏储备功能的指标是有效肝血流，即EHBF。
通过EHBF指标可以在疾病治疗过程对微循环障碍及改善情况进行动态监测，为合理诊疗提供有力依据。
随着对肝储备功能认识的加深和对ICG清除试验的研究深入，越来越多的专家、主任在评估肝储备功能的功能性肝细胞量的同时，也开始关注治疗过程中患者的微循环障碍程度，以ICGR15结合EHBF对患者进行动态、综合评价，相信将来ICG清除试验定能更好的为患者的诊疗保驾护航，开启肝脏储备功能评估的新篇章。
